Prioritering i kommunehelsetjenesten

Kommunene prioriterer. Alltid. Spørsmålet er bare hvordan.
Det er tidlig på morgenen. Sykepleieren i hjemmetjenesten har tre pasienter som hun skulle besøkt først: en med brystsmerte, en som er redd og urolig, og en med et sår som trenger stell. Hun kan bare være ett sted av gangen. Hvem skal sykepleieren prioritere?

Det er dette prioritering egentlig er. Ikke en budsjettpost eller et plandokument. Det er et valg, som blir gjort av en sykepleier alene, i en bil, med en liste over mennesker som trenger hjelp.
Og det skjer hver dag, i alle kommuner. Snakker vi høyt nok om dette?

Hvordan foregår disse prioriteringene? Skjer det systematisk, åpent og basert på fag og etikk? Eller mer utydelig, preget av knappe ressurser, tidspress og trange budsjettrammer? Helsedirektoratets nye nasjonale veileder for prioriteringer i kommunale helse- og omsorgstjenester (Helsedirektoratet, 2025) er et forsøk på å gi oss et felles språk og en mer ryddig prosess for slike valg.

Alle kommuner prioriterer, men kanskje ikke systematisk nok?

Inge Lønnings prioriteringsutvalg slo fast allerede i 1987 noe som fremdeles er sant: «Å prioritere betyr å si nei til noe» (som sitert i Frich, 2025, s. 11). I kommunale helse- og omsorgstjenester skjer dette hver dag. I budsjettprosesser, planarbeid, tildeling av tjenester og i den kliniske hverdagen. Mulighetene og behovene er alltid større enn ressursene (Helsedirektoratet, 2025).

Det nye er altså ikke at kommunene prioriterer. Det nye er at vi fra april 2025 har en nasjonal prosessveileder som sier noe om hvordan dette bør gjøres, basert på kriteriene nytte, ressurs og alvorlighet (Helsedirektoratet, 2025). Disse kriteriene ble vedtatt av Stortinget i 2022 som gjeldende for hele helse- og omsorgstjenesten, etter behandling av Meld. St. 38 (2020–2021) (Frich, 2025; Helse- og omsorgsdepartementet, 2021).

Grunnlaget for det kommunale nivået ble lagt gjennom NOU 2018:16 Det viktigste først, som for første gang formulerte egne prioriteringsprinsipper for kommunal sektor (NOU 2018:16, 2018). Med Meld. St. 21 (2024–2025) Helse for alle. Rettferdig prioritering i vår felles helsetjeneste er dette ytterligere befestet, med et eksplisitt mål om at prioritering skal oppleves rettferdig for alle innbyggere, uavhengig av bosted og sosial bakgrunn (Helse- og omsorgsdepartementet, 2025).

Tre kriterier, en samlet vurdering

Veilederen er en prosessveileder, den sier ikke hva som alltid skal prioriteres, men gir anbefalinger om hvordan kommunen bør gå frem for å gjøre gode prioriteringer (Helsedirektoratet, 2025). De tre prioriteringskriteriene skal vurderes samlet:

• Nytte: I hvilken grad påvirker tiltaket tjenestemottakernes livslengde, livskvalitet, mestring og funksjon?
• Ressurs: Hvilke ressurser kreves — personell, kompetanse, tid, lokaler, økonomi?
• Alvorlighet: Hvor alvorlig er tilstanden? Hva skjer dersom tiltaket ikke iverksettes?

Et avgjørende poeng som veilederen understreker: ressurskriteriet skal ikke brukes alene (Helsedirektoratet, 2025; Helse- og omsorgsdepartementet, 2021). Det er et viktig korrektiv til en hverdag der økonomi lett kan få dominere over faglige og etiske vurderinger. Prioritering uten vurdering av nytte og alvorlighet er ikke forsvarlig prioritering, det er budsjettstyring forkledd som fag.

Min erfaring er at ressurskriteriet nesten alltid er dominerende. Ikke fordi ledere eller politikere er kyniske, men fordi det er det eneste kriteriet som alltid er synlig. Budsjettet er et tall. Nytte og alvorlighet er skjønn. Veilederen hjelper bare hvis vi aktivt motarbeider denne asymmetrien.

Veilederen gjelder dessuten på alle tre nivåer: politisk, administrativt og klinisk (Helsedirektoratet, 2025). Det er et nødvendig grep, fordi prioritering ikke er et spørsmål forbeholdt administrativ ledelse eller politikere. Det er noe helsepersonell og saksbehandlere gjør i hvert møte med en pasient eller bruker, hver eneste dag.

Fra prinsipp til hverdag

Det krevende er å omsette prinsippene til konkrete beslutninger. Magelssen og Heggestad (2025) peker på et sentralt problem: veilederen gir få eksempler på hvordan kriteriene kan anvendes på klinisk nivå, og i høringsuttalelsene ga flere kommuner uttrykk for at de savner nettopp dette (s. 2). Prioriteringskriteriene er heller ikke godt kjent blant helsepersonell og ledere i kommunen, og brukes kanskje ikke noen særlig grad?

Det er alvorlig. For tilbake til sykepleieren på morgenen: det gjøres allerede en alvorlighetsvurdering (brystsmerten prioriteres), en nyttevurdering (det ustelte såret kan forverres raskt) og en ressursvurdering (sykepleieren er alene). Sykepleieren gjør de riktige valgene, men alene, uten felles språk og uten at noen etterpå kan si om valget var forsvarlig.

Magelssen og Heggestad (2025) har utviklet fire kasuistikker som viser dette i praksis. Blant dem helsesykepleieren som må velge mellom forebyggende tiltak for mange og individuell krisehjelp til en, og en liten kommune som vurderer om en ALS-pasient med seks pleierstillinger kan pålegges å flytte på sykehjem.

Gjennomgangen viser at kriteriene kan brukes i kommunal praksis, men at det er særlig krevende der psykososiale behov skal veies opp mot medisinske. Forskning viser at sistnevnte systematisk gis forrang (Heggestad og Førde, 2020, som sitert i Magelssen & Heggestad, 2025). Prioriteringskriteriene gir ikke automatisk et korrektiv til dette, men de kan gjøre avveiningen mer eksplisitt, og dermed mer etterprøvbar.

Veilederens svake punkt

En viktig innsikt fra Bringedal (2025) i Michael er at vi i Norge har brukt svært mye tid og arbeid på å formulere prioriteringsprinsipper, og for lite på å forstå hva som faktisk skjer i praksis. Videre argumenterer hun for at prioritering ikke bare gjelder valg mellom behandlingstiltak for enkeltpasienter, men all fordeling av ressurser i helsetjenesten: bygg, IT-systemer, administrative reformer, private avtaletilbud (Bringedal, 2025).

En kommune som gjennomfører en stor organisasjonsendring uten å vurdere kostnadseffektiviteten opp mot alternativ ressursbruk, har strengt tatt gjort en prioritering, kanskje uten å ta det inn over seg? Veilederen hjelper lite her, fordi den primært er utformet for valg mellom tiltak og tjenestemottakere, ikke for å stille systematiske spørsmål om hele tjenestens ressursbruk.

Det er en utfordring for oss som arbeider samfunnsmedisinsk: prioriteringsveilederen er ikke bare et verktøy for å håndtere enkeltvedtak. Den er også et rammeverk for å stille systematiske spørsmål om hele tjenestens ressursbruk, og om vi faktisk vet hva vi får igjen for den (Bringedal, 2025).

Dette mener jeg er veilederens blinde flekk. Og den trenger vi ledere som kompenserer for. Det sannsynligvis nettopp her samfunnsmedisinerens funksjon blir viktig.

Kommuneoverlegens rolle — tydeliggjort

Veilederen løfter frem at kommunens ledelse bør bruke styringsinformasjon aktivt i prioriteringsarbeidet. Dette inkluderer kunnskap om befolkningens helsetilstand, demografisk utvikling, levekår, sosial ulikhet i helse, personelltilgang og kvaliteten på eksisterende tjenester (Helsedirektoratet, 2025). Dette er kjerneoppgaver i samfunnsmedisin og folkehelsearbeid.

Kommuneoverlegen er i de fleste tilfeller den eneste med samfunnsmedisinsk kompetanse i kommunens organisasjon, og bør sitte nær «kapteinen og roret» slik at samfunnsmedisinsk rådgivning kan gis, både når ledelsen selv etterspør den, og når den må gis uoppfordret (Svensson, 2024). Prioritering uten oversikt over befolkningens behov er ikke kunnskapsbasert prioritering. Det er økonomi som erstatning for fag.

Frich og Solberg (2025) peker dessuten på en viktig spenning: prioriteringskriteriene er i utgangspunktet utformet for gruppenivå, mens helsepersonell møter enkeltmennesker. Å håndtere overgangen mellom gruppe- og individnivå krever kompetanse, etisk refleksjon og godt faglig skjønn, ikke bare kjennskap til prinsippene (Frich & Solberg, 2025).

Åpenhet gir legitimitet

Ustrukturerte og tilfeldige prioriteringer innebærer risiko for at grunnleggende verdier som likhet og rettferdighet ikke ivaretas, og at tilliten til tjenestene svekkes (Helsedirektoratet, 2025).

Bruk av anerkjente kriterier fremmer derimot en rettferdig prosess med åpenhet og mulighet for etterprøvbarhet (Helse- og omsorgsdepartementet, 2021). Meld. St. 21 (2024–2025) understreker dette ytterligere: rettferdig prioritering forutsetter at kriteriene er kjent, forstått og anvendt konsekvent på tvers av tjenestenivåer og kommunegrenser (Helse- og omsorgsdepartementet, 2025).

Frich (2025) peker på tre nødvendige skritt fremover: styrke helsepersonells kompetanse i prioritering, avvikle tjenester med lav eller ingen dokumentert nytte, og legge bedre til rette for prioriteringsdiskusjoner på tvers av tjenestenivåer.

Dette er ambisiøse mål, men sannsynligvis nødvendige dersom vi skal greie å bevare en bærekraftig og rettferdig kommunal helsetjeneste i tida framover.

Hvilket spørsmål tør du stille?

Kommunen din tilbyr tjenester i dag som kanskje ikke har dokumentert nytte. Noen av dem ble innført for lenge siden, under andre forutsetninger, og ingen har stilt spørsmålet siden.

Jeg tror de fleste kommuner, tilbyr minst en tjeneste i dag som ikke ville blitt innført hvis vi tok utgangspunkt i dagens kunnskap. Det å faktisk identifisere og avvikle tjenesten, ikke bare snakke om det, er der prioriteringsarbeidet virkelig kan testes.

Veilederen gir oss verktøyet. Men verktøyet virker bare hvis noen faktisk tar det i bruk. Og om noen har mot til å stå i den ubehagelige samtalen når svaret er at vi gjør noe vi ikke burde gjøre, eller unnlater å gjøre noe vi burde prioritert høyere.

Prioritering i kommunen er verken kynisk eller illojalt. Men det er ikke noe som bare skjer av seg selv, i det stille, i bilen på søndagsmorgen. Det er et lederansvar, og nå har kommunene fått tydeligere verktøy til å ta det ansvaret.
Spørsmålet er: bruker vi det?

Referanser

Bringedal, B. H. (2025). Prioritering er mer enn å rangere behandlinger. Michael, 22, 43–51. https://doi.org/10.5617/michael.12112

Frich, J. (2025). Helsetjenester og prioriteringer – hvor går veien videre? Michael, 22, 7–11. https://doi.org/10.5617/michael.12107

Frich, J., & Solberg, C. T. (2025). Bruk av prioriteringskriteriene på gruppe- og individnivå. Michael, 22, 29–37. https://doi.org/10.5617/michael.12110

Helse- og omsorgsdepartementet. (2021). Nytte, ressurs og alvorlighet — Prioritering i helse- og omsorgstjenesten (Meld. St. 38 (2020–2021)). Regjeringen.no. https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/meld.-st.-38-20202021/id2829923/

Helse- og omsorgsdepartementet. (2025). Helse for alle. Rettferdig prioritering i vår felles helsetjeneste (Meld. St. 21 (2024–2025)). Regjeringen.no. https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/meld.-st.-21-20242025/id3096827/

Helsedirektoratet. (2025, 10. april). Prioriteringer i kommunale helse- og omsorgstjenester: Nasjonal veileder. https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/prioriteringer-i-kommunale-helse-og-omsorgstjenester

Magelssen, M., & Heggestad, A. K. T. (2025). Hvordan kan prioriteringskriteriene anvendes på klinisk nivå i kommunale helse- og omsorgstjenester? Tidsskrift for omsorgsforskning, 11(3), 1–9. https://doi.org/10.18261/tfo.11.3.3

NOU 2018: 16. (2018). Det viktigste først. Prinsipper for prioritering i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og for offentlig finansierte tannhelsetjenester. Helse- og omsorgsdepartementet. https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/nou-2018-16/id2622153/

Svensson, A. (2024). Kommunelegefunksjonen og samfunnsmedisinsk arbeid i kommunen. Michael, 21. https://www.michaeljournal.no/article/2024/08/Kommunelegefunksjonen-og-samfunnsmedisinsk-arbeid-i-kommunen